Formulaire de demande d’accès – Ligne d’urgence vétérinaire 24 h

Merci de votre intérêt à faire partie de notre réseau d’urgence vétérinaire.

Ce formulaire s’adresse exclusivement aux médecins vétérinaires et aux techniciens(ennes) en santé animale (TSA) qui souhaitent obtenir le numéro de téléphone d’urgence 24 h du Refuge Domaine Animal.

Cette ligne est réservée aux situations où un animal est à risque d’euthanasie, nécessite une prise en charge urgente ou lorsqu’un accompagnement de notre équipe pourrait permettre d’offrir une alternative.

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Informations professionnelles

Nom complet*

Profession*

Médecin vétérinaireTechnicien(ne) en santé animale (TSA)

Nom de la clinique ou de l’établissement*

Ville*

Adresse courriel professionnelle*

Numéro de téléphone de la clinique*

Numéro de permis (si applicable)

Vérification

Êtes-vous actuellement en exercice ?*

OuiNon

Quel est votre rôle au sein de votre établissement ?*

Demande

Dans quel contexte pensez-vous utiliser cette ligne d’urgence ?*

Engagement

J’atteste être un(e) médecin vétérinaire ou un(e) technicien(ne) en santé animale en exercice et que les renseignements fournis sont exacts.

Je comprends que ce numéro est strictement réservé aux médecins vétérinaires et aux technicien(ne)s en santé animale.

Je m’engage à ne pas partager ce numéro avec des personnes non autorisées.

Je comprends que cette ligne est destinée uniquement aux situations d’urgence ou aux demandes de prise en charge en lien avec la mission du Refuge Domaine Animal.

Merci de votre collaboration et de votre engagement envers le bien-être animal.